Pedido de colheita externa ao CGPP-IBMC

Para mais informações e envio de documentos, por favor contactar:
. Email: contacto.cgpp@ibmc.up.pt
. Tel: (+351) 226 074 942

Nome completo utente

Data de nascimento utente

Email de contacto

Do próprio, ou do representante legal/tutor/cuidador

Contacto telefónico

Do próprio, ou do representante legal/tutor/cuidador

Responsável pelo pedido de colheita

Nome do representante legal

Relação ou grau de parentesco do representante legal

pedido utente pelo

Posto de colheita preferencial

Proteção de dados

Autorizo o CGPP-IBMC a guardar os meus dados pessoais com o intuito de responder ao meu pedido de contacto. A informação que estou a fornecer será guardada de acordo com os regulamentos de proteção de dados.

Partilha de dados

Autorizo o CGPP-IBMC a partilhar os meus dados pessoais com o laboratório de patologia clínica responsável pela colheita de amostra biológica, com o intuito de responder ao meu pedido de contacto. A informação que estou a fornecer será guardada de acordo com os regulamentos de proteção de dados.

Envio de documentos

Comprometo-me a enviar ao CGPP-IBMC uma cópia digitalizada da requisição médica original e declaro que compreendo que, sem este documento, o pedido de colheita externa de amostra biológica ficará sem efeito.